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青島最新社會醫療保險辦法出爐 下月1日起實施

   日期:2019-12-12     瀏覽:37    評論:0    
核心提示:2020年度青島居民醫保繳費截止到2019年12月20日,為了不影響待遇享受沒繳費的朋友記得及時繳費哦。在繳費的過程中,不少小伙伴會
 2020年度青島居民醫保繳費截止到2019年12月20日,為了不影響待遇享受沒繳費的朋友記得及時繳費哦。

在繳費的過程中,不少小伙伴會有疑問最多的還是這個居民醫保和職工醫保之間的區別,今天小編發現最新的《青島市社會醫療保險辦法》已經公布啦,將于2020年1月1日起實施,有效期至2024年12月31日。

根據該辦法,現在我們先來看看幾個問答,你或者就清楚居民醫保和職工醫保之前的差別了。

職工醫保覆蓋范圍是什么?

本市行政區域內的機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員,應當按照規定參加職工社會醫療保險。

職工醫保繳費標準是什么?

基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數繳納。在職職工以本人工資為繳費基數按照2%繳納。2018年我市實施醫保、生育和工傷保險費率結構性調整,醫療保險單位繳費比例由9%調整為8.8%。職工醫保繳費年限是如何規定的?

參保職工累計繳費年限男滿25年、女滿20年的,退休(職)后不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

職工中斷繳費怎么辦?

參保人參加本市職工醫療保險應當連續繳費。職工社會醫療保險參保人中斷繳費3個月及以內的,可以補繳中斷期間的社會醫療保險費。補繳后,計算連續繳費時間,連續繳費不滿6個月(等待期)的,只享受基本醫療保險個人賬戶待遇;連續繳費滿6個月后,按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

畢業當年度參加職工社會醫療保險的各類學校全日制應屆畢業生、轉業或者復員一年內參加職工社會醫療保險的軍轉干部和復員退伍軍人以及其他符合政策規定的人員,從繳費次月起按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

職工社會醫療保險參保人中斷繳費超過三個月以上,以及未按照規定在三個月內及時參保繳費的,視為中斷參保。中斷參保后再次參保時,用人單位和個人可以按照規定補繳中斷參保期間的社會醫療保險費,補繳后補記個人賬戶,累計繳費年限;從繳費當月起重新計算連續繳費時間,連續繳費滿六個月后,可按規定享受職工醫保待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費用,醫療保險不予支付,其中因用人單位原因造成中斷參保的,由用人單位負擔。

職工個人賬戶計入標準是怎樣規定的?

職工基本醫療保險基金建立統籌基金與個人賬戶金。用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費按規定比例按月計入個人賬戶,用于支付在定點醫藥機構發生的符合規定的費用。在職職工35周歲以下的,按照本人月繳費基數的2%計入;在職職工35周歲及以上至45周歲以下的,按照本人月繳費基數的2.2%計入;在職職工45周歲及以上的,按照本人月繳費基數的3%計入;退休(職)人員按照本人月養老金的4.5%計入。其中,70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。

大病醫療保險按照每人5元的標準,按月從參保職工個人賬戶中代扣。職工長期護理保險資金按照在職職工個人繳費基數的0.2%,按月代扣。

居民醫保參保范圍是怎樣規定?

具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童,以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童。其中非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫療保險,需其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上;

駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生;

其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫療保險參保范圍的成年居民,可參加我市居民醫保。

居民醫保繳費標準是多少?

居民社會醫療保險費(含基本醫療保險費和大病醫療保險費)由個人按年度在集中繳費期繳納,財政予以補貼。待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。居民醫?;I資標準參考城鄉居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況,適時調整。

2020年個人繳費標準:成年居民一檔個人繳費462元,財政補助760元;成年居民二檔(含少年兒童)個人繳費395元,財政補助680元;大學生個人繳費150元,財政補助680元。

參保居民享受待遇時間是如何規定的?

新入學的大學生按照規定及時參保繳費的,自入學報到之日起享受待遇;嬰兒在出生6個月內參保的,自出生之日起享受待遇;其他新符合參保條件的居民應當在3個月內繳費,從繳費次月起按照規定享受待遇。

符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民,可以在年度集中繳費期內辦理參保。參保時,應當補繳歷年應由個人繳納的居民社會醫療保險費,并自繳費次月起按照規定享受居民社會醫療保險待遇,補繳期間不享受居民社會醫療保險待遇。

以下是根據該辦法摘取的關于參保繳費、待遇享受等相關說明

參保與繳費

職工社會醫療保險

1.自2015年1月1日起,非本市戶籍的無雇工個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員參加本市職工社會醫療保險(以下簡稱職工醫保),需在本市參加職工基本養老保險累計滿1年后方可申請;此前已經參保繳費的可繼續參保繳費。靈活就業人員基本醫療保險繳費基數,按照本人基本養老保險繳費基數執行。

2.關于基本醫療保險最低繳費年限認定及補繳問題。參保職工在本市職工醫保制度實施以前,凡參加本市職工基本養老保險的,其養老保險的繳費年限(含視同年限)視同職工醫保繳費年限;未實行職工基本養老保險的,其符合國家規定的工作年限視同職工醫保繳費年限。職工醫保制度實施以后,按實際繳納職工醫保費的時間計算繳費年限。職工醫保制度實施以前的視同繳費和實施以后的實際繳費年限之和,為本人累計繳費年限。軍隊轉業、復員人員,其軍齡視同職工醫保繳費年限。

本市職工醫保制度實施時間,按參保人參加職工醫保所在區劃分別確定:市南區、市北區(含原四方區)、李滄區、膠州市以2001年1月1日為線;即墨區以2001年5月為線;萊西市以2002年6月為線;平度市以2003年11月為線;城陽區、西海岸新區、嶗山區以2004年7月1日為線;軍隊機關事業單位以2005年1月1日為線。

2010年7月1日《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》(人社部發〔2009〕191號)實施前,轉入的基本養老保險繳費年限(含視同年限)視同基本醫療保險繳費年限;2010年7月1日人社部發〔2009〕191號文件實施后,按轉出地確認的基本醫療保險繳費年限(含視同年限)累計。

職工醫保參保人符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時達不到最低繳費年限的,可以辦理一次性補繳。其中,因單位欠繳造成繳費年限不足的,由用人單位和職工分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳;其他原因造成繳費年限不足的,由本人以退休時上年度職工平均工資為基數,按照辦理退休(職)時其相應的參保身份、繳費比例和差額年限進行補繳。原按“城鎮非從業人員”身份參加本市城鎮居民基本醫療保險的,其2014年度及以前個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費可抵減一次性補繳額。

基本醫療保險繳費年限不足且辦理退休(職)手續時未按規定辦理一次性補繳的,退休(職)后不享受職工社會醫療保險待遇。退休(職)后又要求辦理補繳的,按照退休(職)時應當補繳的一次性補繳額予以補繳,并從補繳次月起享受職工社會醫療保險待遇。

3.關于特殊情況退費處理。因重復繳費、超齡繳費、退保等特殊情況需做職工社會保險退費處理的參保人,退費期間已經享受職工社會醫療保險統籌待遇的,原已繳納的職工社會醫療保險費不予退還。其中退費后按規定享受職工基本養老保險待遇和退休人員社會醫療保險待遇期間除外。

4.關于征收機關。根據《青島市人民政府辦公廳關于印發青島市降低社會保險費率實施方案的通知》(青政辦發〔2019〕4號),企業職工基本養老保險和企業職工其他險種繳費,除醫療保險、生育保險交由醫療保障部門征收外,其他險種暫由人力資源社會保障部門繼續征收。機關事業單位社保費和城鄉居民社保費征管職責如期劃轉至稅務部門。

居民社會醫療保險

1.各類學校、學前教育機構負責本校(園)學生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作。其他居民以戶為單位,由其戶籍所在地的街道辦事處(鎮人民政府)、街道人力資源和社會保障服務中心(以下稱街保中心)和居(村)民委員會負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作。其中,市內三區居民在三區范圍內可通過街保中心就近辦理參保與繳費核定。

稅務機關根據醫保部門核定金額征收居民醫療保險費,上述單位應按照稅務機關提供的相關渠道完成繳費。

2.非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫療保險(以下簡稱居民醫保),需其父母一方正在參加本市社會保險并連續繳費滿一年以上。父母一方屬經區(市)級及以上黨委組織部門、人力資源社會保障行政部門批準調入人員;駐青部隊現役軍人、自主擇業軍轉干部及退伍軍人,不受參加本市社會保險時間限制。在《辦法》實施前,已經參加原城鎮居民基本醫療保險的非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童,2015年可繼續參保繳費,從2016年起按《辦法》規定執行。

3.具有本市各類學校學籍的非中國籍的“大學生”、“少年兒童”可按《辦法》規定參加本市居民醫保,享受同等待遇。學前教育機構在冊的非中國籍少年兒童,按非本市戶籍少年兒童參保規定辦理。

4.關于居民醫保補繳問題。以2015年1月1日居民醫保啟動時間為線,符合參保條件未及時參?;蛑袛嗬U費的參保居民,以后年度參保時應確認其符合參保條件的初始年度(嬰兒、新入學大學生、戶籍遷入人員等新符合參保條件的居民,按《辦法》第四十三條規定應當參保的截止時間所在年度認定),扣除本人參加本市職工醫?;蛲獾鼗踞t療保險的年度后,核定個人應當補繳年度,并按規定補繳歷年應由個人繳納的居民醫療保險費。其中成年居民歷年補繳檔次,按補繳時當年參保繳費檔次確定。

5.關于特殊情況退費處理。參保居民繳費后,在待遇享受期開始之前,因死亡、出國定居或戶口遷出本市等特殊情況可申請退費,退費后不再享受退費年度的居民醫保待遇。進入待遇享受期后,個人已繳納的居民醫療保險費不予退還。

待遇管理

(一)用人單位整體欠繳職工社會保險費的,欠繳期間其在職職工醫療保險待遇由單位按照社會醫療保險有關規定予以負擔;單位整體補交后,按規定與社會醫療保險經辦機構結算:其中整體欠繳用人單位的退休人員、在職死亡人員,單位和個人按規定補齊社會保險費后,補繳期間發生的醫療費可按規定納入社會醫療保險報銷;與整體欠繳用人單位解除或終止勞動關系的人員,單位和個人按規定補齊社會保險費6個月后,補繳期間發生的醫療費可按規定納入社會醫療保險報銷。

(二)原在本市連續參加居民醫保的參保人參加職工醫保后,在職工醫保待遇6個月等待期內,按規定享受職工基本醫療保險個人帳戶待遇,并可繼續按規定享受原居民醫保待遇,其中原居民醫保待遇享受期終止的,可按原居民醫保繳費及待遇標準補繳補報。一個年度內,已享受的居民醫保待遇納入職工社會醫療保險最高支付限額、門診大病病種限額、門診統籌最高支付限額管理。

(三)參保人員跨年度住院發生的醫療費,原則上按出院日期所在年度政策及待遇標準結算;住院期間參保類別、繳費檔次變化的,醫療費原則上按出院日期所在年度政策及待遇標準結算。

醫保業務管理

關于持卡就醫

自2015年1月1日起,參保人持社會保障卡就醫、購藥實行全市定點醫療機構直接聯網即時結算。按照市政府有關部署和要求,加載金融功能的社會保障卡逐步取代定點醫療機構的“就診卡”,參保人在定點醫療機構實現就醫、購藥、防病“一卡通”。

關于醫療保險“三個目錄”

自2015年1月1日起,職工和居民社會醫療保險參保人執行統一的藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍。

基本醫療保險藥品目錄按通用名管理,藥品通用名和劑型等與藥品目錄所列一致的品種在市醫療保險經辦機構登記后,在定點醫藥機構直接聯網結算。市醫療保障行政部門根據臨床實際和基金使用情況適時對所列藥品自負比例、醫保支付標準等進行調整。

市醫療保障行政部門根據臨床實際和基金使用情況適時調整醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍的支付范圍和支付標準。新核定的醫療服務項目和醫療服務設施,市醫療保障行政部門可在試行兩年后,經專家論證,符合條件的核定價格,納入醫療保險支付范圍。

關于住院分娩醫療費

參加居民社會醫療保險的參保人,符合計劃生育政策、在定點醫療機構住院分娩,應持本人社會保障卡、計劃生育服務手冊(或個人承諾書)辦理入院手續后,享受住院分娩報銷待遇,支付標準為800元/人,醫療費總額達不到支付標準的,按實際醫療費支付。住院分娩醫療費統籌支付額不納入基本醫療保險支付限額,個人負擔部分不納入大病保險和全民補充醫療保險范圍。上述人員住院分娩有合并癥的,住院分娩醫療費與合并癥分別結算,治療合并癥發生的費用按照社會醫療保險住院待遇標準結算。

關于門診大病

《辦法》實施后,職工和居民社會醫療保險參保人按照統一的門診大病病種范圍和核定標準申辦門診大病資格?!掇k法》實施前原新農合已經審批、不屬于社會醫療保險門診大病病種范圍內的門診大病患者仍按原標準享受待遇,但不再核定新的相關病種門診大病。

關于單位補充醫療保險備案

鼓勵有條件的企業及非財政收支統管的事業單位建立補充醫療保險制度。補充醫療保險實施方案應由用人單位職工(代表)大會討論決定,報當地醫療保障行政部門。補充醫療保險費在工資總額5%以內部分,企業可以直接從成本中列支,由用人單位按照有關規定管理或委托商業保險機構管理。

新舊制度平穩過渡問題

(一)職工和居民社會醫療保險參保人均以2015年1月1日為限,此前發生的醫療費仍按原政策規定報銷,此后發生的醫療費統一改按新政策規定報銷。參保人醫療費跨2015年1月1日的,應分開結算,其住院醫療費按一次住院負擔起付標準。

(二)原城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保人的醫療年度統一截止到2014年12月31日,自2015年1月1日起統一改按自然年度執行。

根據大眾網等新聞綜合整理

 
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